E-recepta

Imię i Nazwisko *

PESEL *

Telefon Kontaktowy *

E-mail

Leki *

Oświadczam, *

że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Wybór odbioru *

Odbiorę osobiście

SMS / E-Mail

Odbierze osoba, którą upoważniam

Imię i nazwisko osoby upoważnionej

PESEL osoby upoważnionej

Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

Wyrażam *

zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez administratora danych jakim jest: Centrum Medyczne i Kardiologiczne Tomasz Kuss z siedzibą w Żninie, w celu i na zasadach określonych w klauzuli informacyjnej. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

reCAPTCHA *

E-recepta

Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

Polecane

Przydatne linki

Kontakt